L’endométriose
Définition: L’endométriose se définit par la présence de tissu endométrial (glande et stroma) en dehors de la cavité utérine. Il s’agit d’une pathologie bénigne affectant 10 à 15 % des femmes en âge de procréer, avec une incidence atteignant 50 % chez les femmes infertiles.
Diagnostic: trois circonstances principales :
- les algies pelviennes chroniques,
- l’infertilité,
- la découverte d’une masse annexielle.
L’endométriose est classiquement divisée en trois entités : péritonéale, ovarienne et profonde, cette dernière étant caractérisée par l’infiltration des structures anatomiques et des organes par le tissu endométrial.
La physiopathologie de l’endométriose n'est pas encore élucidée, plusieurs causes pourraient lexpliquées : le reflux tubaire de tissu endométrial associé à des altérations de l’immunité et l’implication de nombreuses voies de régulation dont l’expression des molécules d’adhésion, des métalloprotéases, des protéines pro- et antiapoptotiques et des facteurs angiogéniques,
L’imagerie:
L’échographie pelvienne suspubienne et surtout endovaginale est
l’examen de première intention à réaliser en cas de suspicion d’endométriose,
l’imagerie par résonance magnétique (IRM) pelvienne.: L’examen de référence, à réaliser en seconde intention, permet d’effectuer une cartographie complète des atteintes ovariennes et des localisations profondes antérieures et postérieures.
L' écho-endoscopie transrectale, qui permet d’affirmer l’infiltration de la paroi recto-sigmoïdienne.
Une tomodensitométrie avec opacification digestive peut compléter le bilan pour préciser une atteinte cæcale ou du grêle.
Le traitement médical de l’endométriose est symptomatique. Le suivi psychologique doit être intégré à la prise en charge globale de la maladie. Ces traitements peuvent être associé à une prise en charge symptomatique classique de la douleur par des antalgiques de palier 1 ou 2 à la demande.
La contraception estroprogestative est le traitement de première intention de l’endométriose chez la femme jeune, efficace notamment pour la prise en charge des dysménorrhées. Elle a l’avantage d’être le plus souvent bien tolérée et peut être donnée pour une durée prolongée.
De plus, elle a montré son efficacité sur la diminution de la taille des endométriomes et est donc recommandée en première
intention dans cette indication.
Les progestatifs administrés en continu (mise en aménorrhée) sont le traitement de première intention dans les formes sévères. Les progestatifs utilisés dans le traitement de l’endométriose
sont les dérivés de la progestérone : les dérivés prégnanes et norprégnanes.
L'utilisation du stérilet au lévonorgestrel est une alternative efficace, notamment dans les endométrioses profondes.
Endométriose et infertilité: l’impact des différentes
formes d’endométriose et de ses traitements sur la fertilité est difficile. La prise en charge des patientes infertiles ayant une endométriose se fait en collaboration avec les équipes d’aide médicale à la procréation (AMP) . L’infertilité est l’absence de grossesse spontanée au-delà d’un an.
La stratégie thérapeutique tient compte du type et de la sévérité des lésions, de la symptomatologie douloureuse associée et des
facteurs fréquemment associés que sont l’adénomyose, l’insuffisance ovarienne (aggravée par l’endométriose ovarienne et les traitements chirurgicaux souvent itératifs) et l’âge maternel.
Une question importante est la place de la chirurgie, son type et le moment adéquat pour la proposer. Chez les patientes atteintes d’endométriose péritonéale découverte lors d’un bilan d’infertilité,
La découverte d’un endométriome de moins de 6 cm ne doit
pas entraîner de prise en charge chirurgicale.
Les recommandations de l’European Society of Human Reproduction and Embryology (ESHRE) 2013 soulignent l’absence d’indication d’opération et d’exérèse d’endométriome dans le cadre de l’infertilité avant AMP et insistent sur le risque d’altération de la réserve ovarienne.
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